为加强对建档立卡贫困人口高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等慢病患者的规范化管理和服务，确保实现对建档立卡贫困人口慢性病家庭医生签约服务应签尽签，维护好广大人民群众特别是贫困群众的生命健康，兴义市多措并举推进建档立卡贫困人口慢性病家庭医生签约服务。
工作中兴义市成立了全市建档立卡贫困户慢病家庭医生签约服务领导小组、市级建档立卡贫困户慢病家庭医生签约服务专家组，加强对此项工作的组织领导，要求在2018年至2020年，从四个方面抓好建档立卡贫困人口慢性病家庭医生签约服务。
摸清底数、建立台帐。各乡镇(街道)要依据扶贫部门提供的建档立卡贫困人口信息，摸清建档立卡贫困人口患慢病的底数，到户到人，建立建档立卡贫困人口慢病管理工作台帐，内容包括：姓名、身份证号、性别、年龄、联系电话、扶贫年份、是否脱贫、签约医生、所患疾病名称、是否治疗及诊断机构名称等内容，并实行动态管理，及时更新慢病患者治疗管理服务相关信息，对新增的慢病患者要及时建立台帐并将其纳入健康管理。
组建团队，分级指导。各乡镇(街道)要统筹建立由县、乡、村三级医疗卫生服务机构人员，以及卫生健康专干组成的家庭医生签约服务团队。兴义市人民医院主治医师以上的要作为指导专家负责多个家庭医生签约服务团队的专业培训和指导，定期参与家庭医生签约服务团队开展巡诊访视工作，对重病大病患者要亲自诊疗，特别是对行动不便的贫困患者提供上门服务。社区卫生服务中心、卫生院要安排医务人员分片包村，与乡村医生、卫生健康专干组建家庭医生签约服务团队，并担任签约服务团队长，负责统筹签约履约工作，拟定团队年度工作计划，督促指导乡村医生规范履行签约内容、控制服务质量，督促卫生健康专干做好健康宣教、规范建立工作台帐。乡村医生要按照团队年度工作计划，在团队长的安排下，规范及时开展疾病治疗和慢病管理等服务。卫生健康专干要大力开展动员宣传，按计划做好健康宣教，及时整理汇总签约服务相关表册并按时上报。市卫计局组织市医院副主任医师以上职称人员组建专家团队，定期开展家庭医生签约培训，不断提高签约团队服务能力、提高签约服务质量、提高群众对签约服务满意度。
分类管理，精准服务。各乡镇(街道)要为每位建档立卡贫困人口发放健康扶贫政策宣传卡，并根据建档立卡贫困人口所患慢病情况制定不同的服务包，服务包至少包括健康档案、公共卫生、健康咨询、健康体检、中医干预等服务内容，有条件的地区，可以为建档立卡贫困人口特别是慢病患者增加服务内容。对已经核准并在活动期的慢性疾病患者，签约服务团队要在市专家组指导下制订个性化健康管理方案，并由签约服务团队具体落实。对重病大病和治疗效果不佳的慢病患者，市专家组要入户随访，发现问题并及时解决。兴义市人民医院要建立绿色转诊通道，指定专人负责，对家庭医生签约服务团队转诊的患者要优先安排诊疗服务，对需转诊到上级医疗进一步治疗的患者提供转诊服务。
密切联系，加强宣教。家庭医生签约服务团队要加强对建档立卡贫困人口的健康教育，加强对团队中卫生健康专干健康宣教知识的培训，制定宣教工作计划，通过群众喜闻乐见的方式，以及广播、电视、宣传单、微信等媒体，广泛宣传健康知识和传播健康生活方式，宣传和普及健康素养基本知识，提升贫困人口健康素养。要及时、准确告知签约贫困人口健康扶贫相关政策，确保相关患者知晓政策、求助有门、受助及时。
(李杰)
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